Czym są zęby zatrzymane?
Zęby, które z różnych przyczyn miejscowych i ogólnoustrojowych nie znajdują miejsca w łuku zębowym i nie funkcjonują w jamie ustnej, określane są jako zęby zatrzymane (IT). Stan ten najczęściej dotyczy trzecich zębów trzonowych, czyli tzw. zębów mądrości. Zęby zatrzymane mogą nie powodować żadnych objawów lub wywoływać dolegliwości takie jak perikoronitis (zapalenie opasek dziąsłowych), problemy przyzębia, torbiele, guzy, resorpcję korzeni sąsiednich zębów, problemy ze stawem skroniowo-żuchwowym oraz stłoczenia. Wśród przyczyn zatrzymania zębów wymienia się mutacje genetyczne, kontynuację rozwoju zęba po zakończeniu rozwoju szczęki, obecność guzów takich jak zębiak na drodze wyrzynania, torbiele szczęki i inne.
Kluczowe informacje o zębach zatrzymanych i zapaleniu opasek dziąsłowych:
- Zęby zatrzymane to zęby, które nie znajdują miejsca w łuku zębowym – najczęściej dotyczy to zębów mądrości
- Mogą powodować perikoronitis (zapalenie opasek dziąsłowych), problemy przyzębia, torbiele i inne dolegliwości
- Ostre zapalenie opasek dziąsłowych (AP) wymaga natychmiastowej interwencji
- Leczenie może obejmować:
– ekstrakcję zęba
– antybiotykoterapię przy objawach ogólnoustrojowych
– leki przeciwbólowe (NLPZ lub kombinacje leków)
Czy ostry ból to wyzwanie w Twojej praktyce?
Ostry ból jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji stomatologicznej. Chociaż większość stanów wywołujących ostry ból ma pochodzenie miazgowe, przyczyny przyzębne, ostre ropnie, ostre zapalenie opasek dziąsłowych (AP) oraz stany pooperacyjne również mogą wywoływać ból. AP jest bolesnym stanem spowodowanym zapaleniem i infekcją wynikającą z resztek pokarmowych i mikroorganizmów, które wnikają pod opaskę dziąsłową pokrywającą częściowo wyrznięty lub wyrzynający się ząb zatrzymany. “Zapalenie opasek dziąsłowych jest jednym z najbardziej dokuczliwych stanów ostrych w praktyce stomatologicznej, wymagającym natychmiastowej interwencji” – podkreślają autorzy badania.
AP można leczyć poprzez ekstrakcję dotkniętego zęba. Jednak jeśli występują objawy ogólnoustrojowe, takie jak ból, gorączka czy powiększenie węzłów chłonnych, powinny być one najpierw kontrolowane. W takich przypadkach preferuje się antybiotyki do kontroli stanu ogólnego, natomiast do kontroli ostrego bólu pacjenta można zastosować różne leczenie przeciwbólowe. Jak wykazują liczne badania, leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) lub kombinacje NLPZ z innymi analgetykami są zalecane w leczeniu ostrego bólu spowodowanego zębami zatrzymanymi.
Jakie opcje leczenia ostrego bólu są dostępne?
W literaturze istnieją badania oceniające skuteczność różnych leków w stomatologii, szczególnie w przypadku bólu pooperacyjnego, i są one nadal badane. Jednak brakuje wystarczających badań dotyczących kontroli ostrego bólu w okresie przedoperacyjnym. Opcje leczenia ostrego bólu w przypadku zębów zatrzymanych obejmują ekstrakcję dotkniętego zęba, operkulektomię lub terapię lekową. Operkulektomia bez usunięcia zatrzymanego zęba nie jest zalecana we wszystkich przypadkach ze względu na ryzyko nawrotu perikoronitis. Chociaż leczenie farmakologiczne może być preferowane w przypadku aktualnej kontroli bólu, istnieje ryzyko nawrotu, jeśli czynnik przyczynowy nie zostanie usunięty.
Warto zauważyć, że kombinacje naproksen sodu + fosforan kodeiny oraz deksketoprofen trometamol + paracetamol są dostępne na rynku jako gotowe połączenia zawierające NLPZ. Stosowanie leków o wysokim działaniu przeciwbólowym jest konieczne w leczeniu bólu u pacjentów z ostrym bólem. Przepełnienie placówek opieki zdrowotnej, ograniczenia finansowe oraz niepokój pacjentów często prowadzą do odkładania lub opóźniania leczenia, co skłania pacjentów do poszukiwania ulgi w środkach przeciwbólowych.
Jak przeprowadzono badanie kliniczne?
Badacze z Van Yuzuncu Yil University Faculty of Dentistry przeprowadzili randomizowane, prospektywne, pojedynczo zaślepione badanie, które miało na celu porównanie skuteczności przeciwbólowej kombinacji naproksen sodu + fosforan kodeiny oraz deksketoprofen trometamol + paracetamol u pacjentów z ostrym bólem spowodowanym AP. Badanie objęło 62 pacjentów (31 w każdej grupie) w wieku 18-40 lat z półwyrżniętymi dolnymi trzecimi zębami trzonowymi związanymi z AP i punktacją VAS ≥5 podczas pierwszej wizyty.
Kryteria włączenia do badania obejmowały: osoby w wieku 18-40 lat, osoby ze statusem systemowym ASA0 i ASA1 według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), osoby z półwyrżniętym dolnym trzecim zębem trzonowym związanym z AP oraz osoby z wynikiem VAS wynoszącym 5 i więcej podczas pierwszej wizyty. Z badania wykluczono kobiety w ciąży lub karmiące piersią, palaczy, osoby z historią przewlekłego bólu lub przewlekłego stosowania leków przeciwbólowych, osoby z zaburzeniami neurologicznymi lub psychiatrycznymi, które mogą wpływać na percepcję bólu, pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi, osoby używające alkoholu i/lub narkotyków, osoby, które nie uczestniczyły w kontrolach pooperacyjnych, osoby przyjmujące inne leki niż zalecane, osoby, u których wystąpiły niepożądane reakcje na leki podczas badania i przerwały przyjmowanie leków, osoby uczulone na badane leki oraz osoby, które przeszły dodatkowe leczenie stomatologiczne podczas badania.
Grupa A (aktywna kontrola) otrzymała 550 mg naproksenu sodu + 30 mg fosforanu kodeiny dwa razy dziennie przez 7 dni, a grupa B (badana) otrzymała 25 mg deksketoprofenu trometamolu + 300 mg paracetamolu dwa razy dziennie przez 7 dni. Obie grupy otrzymywały również amoksycylinę 500 mg trzy razy dziennie przez 5 dni w celu kontroli infekcji związanej z AP. Paracetamol 500 mg podawano jako lek ratunkowy. Pacjentów poinstruowano, aby nie przyjmowali leku ratunkowego, chyba że było to konieczne, a jeśli to zrobili, aby zapisali czas i liczbę dawek na formularzu, który im przekazano. Do oceny bólu wykorzystano Wizualną Skalę Analogową (VAS) z liczbami od 0 (brak bólu) do 10 (nieznośny ból). Pacjenci rejestrowali swój wynik VAS w 6. (T1), 12. (T2), 18. (T3) i 24. (T4) godzinie oraz w 2. (T5), 3. (T6), 4. (T7), 5. (T8), 6. (T9) i 7. (T10) dniu po pierwszej dawce leku (T0).
Wielkość próby badania obliczono na maksymalnie 30 osób dla każdej grupy, przy 95% mocy, błędzie α wynoszącym 0,05, błędzie β wynoszącym 0,05 i wielkości efektu 0,95, wykorzystując dane z poprzedniego podobnego badania. Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi CONSORT 2010. W okresie badania oceniono 100 pacjentów, a do badania włączono 75 pacjentów spełniających kryteria włączenia. Spośród pacjentów zrandomizowanych do 2 grup jako A i B, 7 pacjentów wykluczono z badania, ponieważ nie uczestniczyli w wizytach kontrolnych, 4 pacjentów stosowało inne leki, a 4 pacjentów nie wypełniło VAS. Statystycznie przeanalizowano dane od łącznie 62 pacjentów (31 uczestników w każdej grupie) w 2 grupach.
Czy wyniki badania zmieniają standardy leczenia?
Wyniki badania wykazały, że w grupie A zaobserwowano statystycznie istotną różnicę w wynikach VAS w porównaniu z różnymi momentami czasowymi (p < 0,001). Podobnie w grupie B zaobserwowano statystycznie istotną różnicę w wynikach VAS (p < 0,001). “Nasze obserwacje wskazują na szybkie zmniejszenie nasilenia bólu w obu grupach, co potwierdza skuteczność obu kombinacji leków w kontrolowaniu ostrego bólu związanego z zapaleniem opasek dziąsłowych” – piszą autorzy badania.
Porównując wyniki VAS grup A i B według czasu, zaobserwowano, że różnice nie były statystycznie istotne (p > 0,05) w innych momentach, z wyjątkiem dnia 7, kiedy wyniki VAS grupy B były niższe (p < 0,05). Przy ocenie pod względem wielkości efektu, ta statystycznie istotna różnica jest uważana za mającą średni efekt. Porównując wyniki VAS w różnych momentach czasowych według płci, różnica w wynikach VAS między mężczyznami a kobietami nie była statystycznie istotna niezależnie od grupy (p > 0,05). Oznacza to, że kombinacja deksketoprofenu trometamolu + paracetamolu wykazała lepszy efekt przeciwbólowy w dniu 7 w porównaniu z kombinacją naproksenu sodu + fosforanu kodeiny. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w liczbie zastosowanych leków ratunkowych i działaniach niepożądanych między obiema grupami (p > 0,05).
Jak działają stosowane kombinacje leków przeciwbólowych?
Naproksen sodu, jeden ze składników aktywnych w kombinacji naproksen sodu + fosforanu kodeiny, jest pochodną kwasu propionowego z grupy NLPZ o działaniu przeciwgorączkowym, przeciwbólowym i przeciwzapalnym poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn. Natomiast fosforan kodeiny jest opioidowym lekiem przeciwbólowym działającym na receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Chociaż kodeina ma potencjał uzależniający i może powodować poważne działania niepożądane, jest stosowana tylko w ograniczonych okolicznościach. W połączeniu z innymi lekami wykazano, że zwiększa skuteczność przeciwbólową bez zwiększania częstości występowania działań niepożądanych.
Z drugiej strony, deksketoprofen trometamol, jeden ze składników aktywnych w badanej grupie, jest pochodną kwasu propionowego z grupy NLPZ, która działa poprzez blokowanie enzymu cyklooksygenazy. Paracetamol, drugi składnik aktywny w grupie badanej, zapewnia analgezję poprzez działanie centralne i niską aktywność przeciwzapalną poprzez wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego.
“Chociaż steroidy są lepsze od NLPZ pod względem właściwości przeciwzapalnych, ich działania niepożądane zwiększają się wraz z dawką i czasem trwania. Z tego powodu NLPZ są preferowane w przypadkach wymagających długotrwałego stosowania leków przeciwbólowych” – zauważają badacze. W przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, stosowanie NLPZ w połączeniu z innymi analgetykami zwiększa łagodzenie bólu. Ponadto stosunkowo niskie dawki analgetyków stosowanych w połączeniu z NLPZ zmniejszają ryzyko działań niepożądanych.
Najważniejsze wnioski z badania klinicznego:
- Porównano dwie kombinacje leków:
– naproksen sodu + fosforan kodeiny
– deksketoprofen trometamol + paracetamol - Obie kombinacje skutecznie kontrolowały ból
- Deksketoprofen trometamol + paracetamol wykazał lepszy efekt przeciwbólowy w 7. dniu terapii
- Nie zaobserwowano istotnych różnic w:
– liczbie stosowanych leków ratunkowych
– częstości występowania działań niepożądanych
– skuteczności między płciami
Czy profil pacjenta kształtuje wyniki leczenia?
W badaniu zebrano również dane demograficzne, takie jak wiek, płeć, grupa krwi i poziom wykształcenia, za pomocą formularza wywiadu. Dane te następnie przeanalizowano w odniesieniu do stanu bólu pacjentów. Średni wiek pacjentów w grupach A i B wynosił odpowiednio 23,74 ± 5,4 i 22,13 ± 4,2 lat. Istniała różnica między grupami w rozkładzie zawodowym pacjentów w grupach A i B (p < 0,05). Nie było statystycznie istotnej różnicy między grupami A i B pod względem wieku, wzrostu, wagi, płci, stanu cywilnego, poziomu wykształcenia i rozkładu grup krwi (p > 0,05).
Najczęstsze działania niepożądane NLPZ, które ograniczają ich stosowanie, to zaburzenia żołądkowo-jelitowe. W grupie naproksenu sodu + fosforanu kodeiny nie zaobserwowano takich działań niepożądanych, natomiast ból żołądka wystąpił u dwóch pacjentów w grupie deksketoprofenu trometamolu + paracetamolu. W grupie naproksenu sodu + fosforanu kodeiny zaobserwowano ból głowy u czterech pacjentów, nudności u dwóch z tych czterech pacjentów oraz biegunkę u jednego pacjenta. Żaden pacjent nie przerwał leczenia z powodu działań niepożądanych.
Jakie wnioski płyną z badania i jakie są jego ograniczenia?
Autorzy badania podkreślają, że jest to pierwsza praca porównująca kombinacje naproksenu sodu + fosforanu kodeiny oraz deksketoprofenu trometamolu + paracetamolu w ostrym bólu stomatologicznym spowodowanym AP. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że obie kombinacje leków mogą być preferowane w przypadkach ostrego bólu stomatologicznego, gdy same NLPZ są niewystarczające. Chociaż oba leki są skuteczne w leczeniu bólu, deksketoprofen trometamol + paracetamol wykazał większy efekt przeciwbólowy w dniu 7. Potrzebne są jednak dalsze badania kliniczne w celu zbadania działania przeciwbólowego tych dwóch leków w różnych rodzajach bólu stomatologicznego.
Badanie miało pewne ograniczenia, takie jak pojedyncze zaślepienie i przeprowadzenie w jednym ośrodku. Ponieważ tabletki leków różniły się kolorem i rozmiarem, nie było możliwe przygotowanie tabletek w podobnej formie (firmy odrzuciły prośby o bezbarwną i bezreceptową produkcję, dodatkowo istnieją obawy, że pakowanie produktów indywidualnie bez reklamy może zagrozić sterylizacji), co uniemożliwiło zaślepienie pacjentów w badaniu. Ponadto, nawet jeśli pacjenci nie wiedzieli, jaki lek przyjmują, na wyniki mogło wpłynąć to, że pacjenci mogli wcześniej stosować istniejące leki i wiedzieć, jaki lek przyjmują, rozpoznając kształt i kolor tabletki. Stan psychiczny pacjentów w momencie wypełniania VAS mógł wpłynąć na wyniki poprzez pozytywne lub negatywne oddziaływanie na percepcję bólu. Za ograniczenie należy również uznać brak oceny obiektywnych biomarkerów stanu zapalnego (np. CRP i IL-6) w badaniu. Ponieważ badano różne osoby, na wyniki mogły wpłynąć indywidualne różnice, takie jak różne zdolności gojenia i różne progi bólu. Antybiotyk stosowany w badaniu w celu leczenia objawów ogólnoustrojowych mógł maskować działanie leków w grupach ze względu na jego zdolność do hamowania zapalenia spowodowanego infekcją.
Mimo tych ograniczeń, wyniki badania dostarczają cennych informacji dla lekarzy stomatologów i chirurgów szczękowo-twarzowych w zakresie wyboru odpowiedniej kombinacji leków przeciwbólowych dla pacjentów z ostrym bólem związanym z zapaleniem opasek dziąsłowych przy zębach zatrzymanych. W praktyce klinicznej, gdzie szybka i skuteczna kontrola bólu jest kluczowa dla komfortu pacjenta, znajomość różnic w skuteczności różnych kombinacji leków może pomóc w optymalizacji leczenia.
Podsumowanie
Badanie kliniczne przeprowadzone na 62 pacjentach z ostrym bólem spowodowanym zapaleniem opasek dziąsłowych przy zębach zatrzymanych porównywało skuteczność dwóch kombinacji leków przeciwbólowych. Pierwsza grupa otrzymywała naproksen sodu z fosforanem kodeiny, druga deksketoprofen trometamol z paracetamolem. Wyniki wykazały, że obie kombinacje skutecznie kontrolowały ból, jednak grupa przyjmująca deksketoprofen trometamol z paracetamolem osiągnęła lepsze rezultaty w siódmym dniu terapii. Nie zaobserwowano istotnych różnic w liczbie stosowanych leków ratunkowych ani działaniach niepożądanych między grupami. Badanie, mimo pewnych ograniczeń metodologicznych, dostarcza istotnych wskazówek dla praktyki klinicznej w zakresie farmakologicznego leczenia ostrego bólu stomatologicznego.
